Terapia chirurgica ambulatoriale, laserterapia endoscopica, percutanea e sclerosante delle varici e delle piccole varicosita’ reticolari degli arti inferiori e del volto
TRATTAMENTO DELLE VENE VARICOSE DEGLI ARTI INFERIORI
Anche se in realtà non esiste una cura radicale per la malattia varicosa, il medico Flebologo è in grado di alleviare la maggior parte dei suoi sintomi.
Esistono molte opzioni di trattamento. Le cure si distinguono in conservative (terapia elastocompressiva e farmacologica) e ablative, che comprendono una serie di efficaci trattamenti mini invasivi (procedure endovascolari con Laser e Radiofrequenza, Scleroterapia) e invasivi (interventi chirurgici conservativi o asportativi).
La maggior parte degli esperti nel campo della flebologia, al di là della terapia elastocompressiva e farmacologica, considera l’ablazione termica Laser o mediante Radiofrequenza come prima scelta per la cura chirurgica della malattia varicosa in quanto globalmente accettati come metodi più sicuri, semplici ed efficaci, ottimizzando così i risultati a lungo termine.
Norme igienico-comportamentali da adottare in presenza di malattia varicosa
Esistono delle misure cautelative che mirano a ridurre la sintomatologia e a rallentare la malattia: non stare fermi in piedi o seduti per periodi troppo lunghi, eseguire movimenti di dorsiflessione dei piedi, evitare l’esposizione diretta delle gambe a fonti di calore (sole, lampade, stufe, caminetti ecc.), dormire tenendo gli arti più alti rispetto al resto del corpo, camminare ogni giorno per almeno 20 minuti, fare le scale a piedi, fare attività fisica preferendo il nuoto e la marcia. Vanno evitati sport come calcio, tennis, equitazione, arti marziali, pesistica, ciclismo agonistico, basket, pallavolo.
L’alimentazione corretta è altrettanto importante, per cui si consiglia di nutrirsi in modo sano e leggero arricchendo la dieta con molta frutta (mirtilli, arance, limoni, kiwi).
La terapia elastocompressiva
L’introduzione delle calze elastiche graduate è stato il trattamento che ha determinato il più importante impatto sulla stasi venosa, divenendo la terapia conservativa “gold standard”.
Le calze elastiche esercitano una contropressione esterna che favorisce un migliore ritorno venoso verso il cuore risolvendo così la stasi; esse hanno una molteplice azione sul sistema venoso superficiale e profondo, sul volume ematico, sui tessuti, sul compartimento microvasculotissutale e su eventuali trombi endoluminali.
La compressione viene misurata in mmHg, e le calze vengono distinte in quattro classi: le più utilizzate sono la classe 1^ (preventiva) e la classe 2^ (terapeutica).
La terapia compressiva è tipicamente usata per alleviare temporaneamente i sintomi associati con le vene varicose e non è una soluzione a lungo termine al problema di fondo.
La terapia farmacologica
Il principio dei farmaci utilizzati nella insufficienza venosa cronica è di migliorare il tono vascolare e la permeabilità capillare, di favorire il ritorno venoso e di ridurre il danno infiammatorio dell’endotelio, determinando così un miglioramento della sintomatologia.
I bioflavonoidi (Diosmina, Esperidina, Oxerutina, Antocianosidi, Frazione flavonoica purificata micronizzata) migliorano la sintomatologia riducendo la risposta infiammatoria dell’endotelio.
I glucosamminoglicani (eparansolfato e dermatansolfato) ripristinano il glicocalice sulla parete endoteliale, e inibiscono l’adesione piastrinica e leucocitaria. Sono stati raccomandati nel trattamento delle forme severe di insufficienza venosa e nelle ulcere venose.
Il mesoglicano (una miscela di glucosaminoglicani rappresentata da eparansolfato 47.5%, dermatansolfato 35,5%, condroitinsolfato 8,5%, eparina slow 8,5%), oltre ad intervenire in senso antitrombotico, è in grado di ripristinare le fisiologiche proprietà di barriera selettiva esplicate dagli endoteli capillari svolgendo una efficace attività antiedemigena.
Tra i farmaci emoreologici si segnalano la Pentossifillina e la Prostaglandina E1. In presenza di complicanza tromboflebitica è necessario iniziare una terapia anticoagulante.
Il trattamento endovascolare
Il trattamento endovascolare della vena grande e piccola safena e delle vene radicolari, che comprende la tecnica Laser e la Radiofrequenza, è una procedura percutanea mini-invasiva che presenta numerosi vantaggi rispetto al trattamento chirurgico tradizionale.
Lo scopo della procedura è di distruggere la vena dall’interno utilizzando il calore. Si esegue in anestesia locale e rigorosamente sotto guida ecografica. L’anestesia locale tumescente ghiacciata aumenta l’efficacia del trattamento endovascolare e previene danni a livello dei nervi, dei tessuti limitrofi alla vena e della cute. La vena malata viene punta con un ago cannula attraverso il quale si introduce un catetere, che consente l’inserimento nella vena di una fibra ottica o di un catetere per Radiofrequenza. Successivamente viene eseguita l’anestesia locale sotto guida ecografica, iniettando la soluzione tumescente attorno al segmento di vena che si desidera trattare.
Il Laser o il catetere per Radiofrequenza viene quindi attivato e gradualmente ritirato lungo il corso della vena. Il calore liberato da questi sistemi innovativi danneggia la parete interna della vena in maniera definitiva provocandone l’occlusione. Questo trattamento permette di evitare le cicatrici cutanee e i rischi di una anestesia spinale, di ridurre il dolore durante l’intervento e nel post-operatorio, di migliorare la qualità di vita del paziente, e permette una più precoce ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.
Il paziente è precocemente invitato a deambulare e può tornare a casa dopo poche ore dal trattamento. Studi internazionali provano che i risultati funzionali ed estetici della chirurgia endovascolare sono ottimali, con un minimo tasso di recidive anche a distanza di anni. Queste tecniche sono considerate altamente efficaci dalle ultime guide dell’American Venous Forum (AVF) e dalla Society of Vascular Surgery (SVS), e sono ritenute di prima scelta rispetto al trattamento chirurgico classico di legatura e stripping della vena.
Il trattamento Laser Transdermico
Il trattamento Laser transdermico si avvale di luce laser che viene trasmessa attraverso la cute , mediante l’utilizzo di speciali manipoli laser , con lo scopo di convogliare la luce laser attraverso la cute fino al vaso anche di piccole dimensioni come appunto le piccole teleangectasie del volto e delle gambe, i cosiddetti capillari. La luce laser, fotocoaugula il vaso che in pochi secondi scompare in modo definitivo.
Legatura alta e stripping della vena safena
Questa tecnica tradizionale sta venendo rapidamente abbandonata a favore dei nuovi trattamenti endovascolari. Previa un’incisione chirurgica all’inguine e l’isolamento della crosse, uno “stripper” di plastica viene fatto passare lungo la vena safena in modo che possa essere rimossa con una tecnica di vero e proprio strappo, chiamata appunto stripping. La procedura è invasiva (con maggior disagio per il paziente rispetto agli altri metodi di trattamento) ed è gravata da un tasso di recidive molto alto nel follow-up (figura 26).
La flebectomia
La flebectomia è la rimozione di una vena attraverso una piccola incisione in anestesia locale. Un uncino viene inserito attraverso la pelle anestetizzata e con movimenti gentili di trazione si agganciano i rami varicosi e si asportano. Questa tecnica può essere fatta in combinazione con la procedura primaria o eseguita in un momento successivo (figura 27).
La scleroterapia
A livello internazionale, in molte cliniche, la scleroterapia è usata per trattare le vene safene incompetenti , le vene reticolari e le piccole teleangectasie. Esiste oramai una casistica enorme che documenta l’efficacia di questo trattamento ambulatoriale. Le soluzioni adatte allo scopo sono diverse ed è compito dello specialista decidere quale è adatta al caso. Negli ultimi anni si è ripetutamente confermata l’efficacia di soluzioni sclerosanti che miscelate con aria o anidride carbonica ed iniettate nei vasi malati , formano una schiuma molto efficace.
La Trap
Rappresenta una variante della classica scleroterapia e ne differisce per alcuni accorgimenti tecnici e farmacologici. Pur essendo efficace , se ben eseguita ,la rigenerazione dei vasi che viene tanto decantata,non è supportata dalla comunità scientifica.
Il follow-up dopo il trattamento
Le visite di follow-up sono importanti nel determinare se il trattamento abbia prodotto i risultati desiderati indipendentemente dalla tecnica adottata. La malattia venosa può ripresentarsi anche a distanza di anni dalla procedura. Per questo motivo il follow-up annuale è fondamentale e rappresenta l’unica vera sorveglianza per la ricomparsa della malattia.