Cosmetologia medica antiaging e del melasma

— Dott. Danilo Sugamele

Dettagli sul trattamento

Cosmetologia

La c. è la scienza della cosmesi. Il termine cosmesi deriva dalle parole greche kósmos (ordine, ornamento) e kósmesis (l’adornare) e indica, nella sua accezione più ampia, i trattamenti e le tecniche di ordine chimico, biochimico, fisico o chirurgico volte alla cura del corpo, in riferimento ai canoni estetici dell’era storica e della realtà socioculturale nella quale si vive e alla percezione dell’immagine corporea dell’individuo. I termini cosmesi e cosmetologia vengono usati come sinonimi, ma la c. ha un significato più ampio, includendo lo studio dei caratteri estetici e dei processi biochimici fisiologici o patologici dell’organismo in generale e della cute in particolare, e occupandosi anche dello studio sperimentale dei principi attivi e degli eccipienti, conservanti e profumi contenuti nelle preparazioni.

I cosmetici, secondo la legge italiana, sono quei prodotti che non hanno e non possono vantare attività terapeutiche, ma in realtà molti sono dotati sia di attività cosmetica sia di capacità farmacologica.

Le alterazioni dermatologiche per le quali i trattamenti cosmetici vengono proposti e possono trovare giusta indicazione sono, oltre quelle conseguenti all’invecchiamento intrinseco (cronologico, ormonale, genetico) ed estrinseco (fotoindotto), quelle derivanti da patologie deturpanti o ritenute tali dal paziente. L’intervento cosmetologico e la sua graduazione rappresentano un’esigenza squisitamente soggettiva e i cosmetici vengono adoperati anche e soprattutto per modificare, accentuare o, al contrario, nascondere alcune caratteristiche della cute e dei lineamenti in riferimento a un pedissequo e acritico adeguamento alle tendenze estetiche del momento. Gli studi sulla biologia, la fisiologia, il metabolismo, le funzioni dell’organo cutaneo e sulla sua patologia di base hanno trasformato la ‘cosmesi approssimativa’, spesso inutile e non di rado dannosa, in ‘c. scientifica’. Nascono così, tra l’altro, due innovative concezioni terapeutiche, anche se non da tutti accettate, basate sull’uso dei cosmeceutici e dei nutriceutici, cioè prodotti topici e integratori alimentari per via generale dei quali sia stata documentata l’efficacia, anche terapeutica, sia in vitro sia in vivo mediante rigorose indagini sperimentali.

La prima e importante funzione dei cosmeceutici è quella della detersione: i detergenti hanno il compito di rimuovere il pulviscolo ambientale, i corneociti desquamati, l’eccesso di secrezioni e di flora batterica saprofitaria, ma devono anche rispettare o reintegrare il film idrolipidico di superficie di quelle componenti eventualmente eliminate dalla procedura di lavaggio. Per es., ai tensioattivi cationici e anionici si preferiscono quelli non ionici eventualmente associati a quelli anfoteri, e ancor di più i syndet, definiti anche saponi non saponi, perché ottenuti in assenza di processo di saponificazione, a detergenza molto delicata, dotati di un pH compatibile con quello cutaneo e anche miscelabili con sostanze protettive.

La detersione del cuoio capelluto, in caso di seborrea, potrà giovarsi dell’uso di shampoo contenenti Serenoa repens, di cui è nota l’attività antiandrogena, che, per competizione recettoriale, riduce la stimolazione degli ormoni androgeni nei confronti delle ghiandole sebacee. In presenza di uno stato desquamativo sono indicate le preparazioni a base di cheratolitici (acido salicilico, urea) e di ketoconazolo o ciclopiroxolamina, in riferimento alle ben individuate responsabilità di un lievito, la Malassezia furfur, nella genesi della forfora.

La barriera cutanea rappresenta una struttura di interazione tra il mondo esterno e quello interno e pertanto è la prima e più importante protezione nei confronti di agenti aggressivi esterni fisici, chimici o biologici. La ricerca ha permesso di individuare un complesso lipidico, i cosiddetti lipidi intralamellari, che circonda e tiene adesi i corneociti. Tale complesso è costituito da ceramidi, acidi grassi, colesterolo e acqua e costituisce un delicato sistema bifasico che regola la permeazione delle molecole attraverso l’epidermide. La prevalenza di acidi grassi insaturi (alfa e gamma linoleico, conosciuti anche come omega-3 e omega-6), a scapito di quelli saturi, favorisce il costituirsi della fase che permette una ottimale penetrazione di sostanze dall’esterno e un adeguato equilibrio dei componenti lipidici di superficie. Inoltre, l’ossidazione dei lipidi a opera dei radicali liberi o le carenze di ceramidi o di colesterolo sono causa di un abnorme incremento dei canali di penetrazione o, all’opposto, di una accentuazione della perspiratio insensibilis, con conseguenti fenomeni di disidratazione e xerosi cutanea. Proprio una insufficienza funzionale della barriera cutanea è la causa più probabile di un delicato quadro clinico denominato cute irritabile o intollerante, conseguenza di un uso di cosmetici eccessivo e indiscriminato, di difficile gestione terapeutica.

L’interazione di una preparazione cosmetica con le lamelle lipidiche della barriera cutanea è premessa essenziale per l’assorbimento e l’attività terapeutica di un cosmeceutico. È pertanto di fondamentale importanza la scelta del ‘veicolo’, cioè di quell’insieme omogeneo di sostanze che incorpora i principi attivi perché si realizzi un assorbimento ottimale.

L’importanza dei cosiddetti radicali liberi nella genesi dei fenomeni di involuzione cutanea e il loro accumulo in svariate patologie dermatologiche sono ben documentati, anche sperimentalmente: nell’invecchiamento fotoindotto, per es., gli UVB (ultravioletti-B) determinano uno stress ossidativo nelle aree fotoesposte con liberazione di radicali liberi (noti anche come ROS, Reactive Oxygene Substances, specie reattive dell’ossigeno). Questi fattori determinano gravi danni cellulari: lipoperossidazione delle membrane, ossidazione delle basi del DNA, aumentata attività delle metalloproteinasi (collagenasi, gelatinasi), con incremento della degradazione delle fibre collagene ed elastiche del derma. Le conseguenze cliniche più vistose sono la cute anelastica, le rughe e le macchie pigmentarie. Nel caso di fotoesposizioni in eccesso (in rapporto al fototipo) il complesso e raffinato sistema antiossidante tessutale cutaneo, imperniato sull’attività del glutatione ridotto, non è sufficiente a proteggere totalmente la cute e pertanto la somministrazione di antiossidanti rappresenta un’importante strategia nel campo della fotoprotezione. E infatti, soprattutto nella prevenzione, è stata documentata l’efficacia in senso antiradicalico di numerose sostanze, come il tocoferolo, il betacarotene, il glutatione, l’acido ascorbico, il selenio, l’acido lipoico, la SOD, o superossido dismutasi, e, poi, l’enzima Q10 o ubidecarenone, i polifenoli, lo squalene, il licopene, l’astaxantina, i flavonoidi, la melatonina, il beta-glucano, la carnosina, la papaia, la kinetina (citochina naturale). In senso propriamente curativo i topici efficaci sono sostanzialmente quelli a base di acido trans-retinoico, e in minor misura gli alfa-idrossiacidi e derivati (acido glicolico, acido lattico, ammonio lattato), che inducono una variabile ma significativa attivazione cellulare sia a livello epidermico sia dermico con stimolazione secondaria della fibrillogenesi. Da confermare l’effetto positivo di topici a base di acido ialuronico, ceramidi, NMF (Natural Moisturizing Factor), acido lipoico, aminoacidi.

La fotoprotezione deve però prevedere anche una profilassi, deve cioè essere integrata dall’uso di schermi solari. Il mercato pullula di preparazioni a base di sostanze capaci di ostacolare del tutto o in parte la penetrazione degli UVB o degli UVA o di entrambi. Si tratta di filtri fisici (per es., ossido di zinco, biossido di titanio), molto efficaci perché riflettono gli UV ma poco graditi sotto il profilo cosmetico, o di filtri chimici (benzofenone, acido cinnamico, octildimetilPABA, salicilati, terpenici), che assorbono e trasformano l’energia fotonica, cosmeticamente più accettabili ma non esenti dal rischio di sensibilizzazione allergica.

L’invecchiamento cronologico, come quello ormonale, interessa tutta la superficie cutanea ed è causato, molto sinteticamente, da una carenza di collagene i, iii, vii e dal progressivo degrado delle componenti cellulari e fibrose, conseguenza anche di una ridotta attività della telomerasi (enzima che contrasta la perdita progressiva di materiale cromosomico, conseguenza delle ripetute divisioni cellulari) e della Klotho (dal nome di una delle tre Parche, quella che fila l’ordito della vita), altro enzima che previene l’invecchiamento. Si manifesta, anche nella cute, con evidenti alterazioni morfofunzionali, che la rendono anelastica, floscia, cascante. Come per l’invecchiamento fotoindotto la più appariscente e temuta conseguenza è rappresentata dalle rughe del volto, che peraltro sono accentuate anche da altri fattori come l’incessante attività dei muscoli mimici, la lassità muscolare, oltre che cutanea, e la forza di gravità. I trattamenti cosmetologici antirughe di provata efficacia non sono numerosi e sono rappresentati, per via generale, dai principi in grado di interferire positivamente nel metabolismo cutaneo e cioè i citati antiossidanti, gli EFA (Essential Fatty Acids), le vitamine, gli aminoacidi, gli oligoelementi (Ferro, Iodio, Fluoro, Cromo, Zinco, Rame, Manganese, Selenio), essenziali nella composizione di numerosi enzimi (per il solo Zinco ne sono stati individuati 120), i fitoestrogeni quali isoflavoni, betaglucano, esapeptide 3. Ancor meno numerosi sono i trattamenti topici seri, giacché tra essi non vanno inclusi i tanti preparati antirughe del commercio, il cui unico merito è, come per gli idratanti, quello di distendere le lamelle e idratare il solo strato corneo, offrendo un’ingannevole e fugace immagine di distensione della cute. Come per il fotoinvecchiamento, gli unici trattamenti topici di documentata efficacia sono quelli a base di acido trans-retinoico e, in minor misura quelli con alfa-idrossiacidi. Terapie locali sicuramente efficaci ma di tipo invasivo, e pertanto ascrivibili alla chirurgia estetica, sono rappresentate dai filler non permanenti (collagene, acido ialuronico, gel di fibrina, acido L-polilattico, tossina botulinica tipo A) o permanenti (silicone liquido, nylon, Bio-plastique, Poly Tetra Fluoro Ethylene o PTFE), dal peeling profondo con fenolo o con acido tricloracetico.

Anche nelle striae cutis distensae, meglio conosciute come smagliature, è presente un’atrofia, in questo caso lineare, della cute con frammentazione delle componenti fibrose. Le lesioni colpiscono con maggiore frequenza il sesso femminile, durante la pubertà e in gravidanza, ma anche in corso di obesità o di terapie steroidee, e sono causate da ben individuati fattori ormonali. Si presentano come caratteristiche solcature lineari, parallele, che interessano abitualmente i fianchi, le regioni trocanteriche, quelle mammarie, l’addome. Anche in questo caso l’acido retinoco e gli alfa-idrossiacidi sono gli unici presidi proponibili ma soltanto se adoperati molto precocemente, cioè nella fase infiammatoria iniziale.

Le ipermelanosi, segnatamente il melasma (cloasma, se in gravidanza), colpiscono più spesso le donne, soprattutto in gravidanza, al viso. Fattori genetici, endocrini (aumento di progesterone e LH) o farmacologici (uso di contraccettivi, tetracicline, benzodiazepine), sempre in associazione alla fotoesposizione, sono i più comuni responsabili del fenomeno. Tutt’altro che agevole la terapia: il trattamento più efficace, anche se non scevro di effetti collaterali, è rappresentato dall’idrochinone in concentrazione variabile dal 3% (in caso di melasma epidermico) al 5% (se dermico), in monoterapia o in associazione con acido retinoico. Di una certa utilità anche l’acido azelaico, l’acido kojico, l’acido caffeico, il Rucinol. D’obbligo la fotoprotezione totale.

La rosacea nei suoi stadi iniziali, caratterizzati da eritemi accessionali, detti flushing, o da eritrosi stabile, può rientrare nelle competenze della cosmetologia. La patogenesi è complessa e dibattuta. In questa fase, al di là di un rigoroso regime dietetico e di una accurata protezione nei confronti degli agenti fisici esterni (ultravioletti, infrarossi), che aggravano certamente il quadro clinico, trovano indicazione topici a base di angiotonici, capillaroprotettori, lenitivi (acido ascorbico, tocoferolo, acido glicirretico, retinaldeide, silimarina, Centella asiatica, flavonoidi). Gli altri stadi della malattia richiedono terapie farmacologiche in senso stretto (nella fase papulosa) o fisiche: LASER (per la couperose).

Un’altra grande sfida per la c. è costituita dalla pannicolopatia edemato-fibro-sclerotica, detta impropriamente cellulite. Si tratta, inizialmente, di una lipodostrofia e, successivamente, di una ipertrofia pannicolo-lobulare distrettuale dell’ipoderma, con tipico aspetto a materasso della cute, localizzata nelle regioni trocanteriche, nei glutei, nell’addome, nella regione mediale delle ginocchia. Oscura la patogenesi: vengono di volta in volta segnalati fattori genetici, stimoli neuroendocrini, deficit vascolari distrettuali, errori alimentari o posturali, scarsa attività fisica. È più frequente nel sesso femminile e la disarmonia della figura non raramente è percepita dal soggetto in maniera conflittuale con conseguenti stati di angoscia e depressione (dismorfofobia). Non esiste alcuna terapia medica: le creme reperibili sul mercato non hanno alcuna valenza terapeutica, se si esclude l’effetto placebo, perché non hanno alcuna probabilità di raggiungere il sottocute: già a livello dermico superficiale, infatti, le sostanze assorbite sono immediatamente dirottate nel torrente linfatico o ematico. Molteplici sono, invece, i trattamenti fisici proposti, sia di tipo non invasivo (massoterapia, linfodrenaggio, ultrasuonoterapia, laserterapia), sia invasivo (mesoterapia con tiroxina, teofillina, metilxantina, escina, ozonoterapia, elettrolipolisi), taluni efficaci ma altri considerati di discutibile utilità o sicuramente inutili.

Anche l’irsutismo è vissuto nel sesso femminile in maniera conflittuale. Si tratta di un’abnorme trasformazione dei peli tipo vello in peli terminali nelle aree androgeniche (viso, regione sternale, linea alba, glutei). Accanto alla correzione farmacologia di eventuali squilibri endocrini, alla depilazione a strappo o con sostanze chimiche (calcio tioglicolato) e ai trattamenti fisici (elettrolisi, LASER), può tornare utile l’associazione di creme a base di eflornitina (inibitore della ornitina-decarbossilasi, enzima chiave della crescita pilifera). Questo trattamento non trova però indicazione nella ipertricosi, anomala crescita di peli, tanto nelle sedi androgeniche che in quelle non androgeniche, perché correlata a fattori genetici.

Per quanto attiene alle alterazioni patologiche degli annessi cutanei cheratinici (peli e unghie), sono certamente utili, come coadiuvanti alle indispensabili terapie farmacologiche specifiche, i nutriceutici ricchi di aminoacidi solforati, sali minerali, vitamine, oligoelementi (per es., cisteina, metionina, arginina, acido glutammico, Ferro, Zinco, biotina, acido pantotenico).

La canizie appare ben controllabile con tinture non nocive se prive di sostanze ad alta potenzialità allergizzante (gruppo della para-fenilendiamina).

La c. si occupa anche di svariate disfunzioni delle ghiandole annesse alla cute: la iperidrosi, per es., è una iperfunzione delle ghiandole sudoripare eccrine, a caratteristica localizzazione regionale (ascelle, palme, piante), ed è correlata a problemi psicologici (tensione, stress, ansia da prestazione), responsabili di un’abnorme stimolazione simpatica della ghiandola. Deludenti i trattamenti generali ma efficaci quelli locali capaci di arrestare, sia pure temporaneamente, la secrezione sudorale: soluzioni alcoliche di alluminio cloruro esaidrato o, più modernamente, la ionoforesi e la mesoterapia con tossina botulinica. La bromidrosi è l’odore particolarmente penetrante, muschiato, del secreto delle ghiandole sudoripare apocrine in sede perigenitale, perianale, ascellare, periareolare mammaria, in conseguenza della iperattività della 5-alfa reduttasi tipo i che stimola la produzione ghiandolare. Gli androgeni presenti nella secrezione vengono attaccati dai germi di superficie (a livello ascellare se ne contano sette milioni per centimetro quadrato) e trasformati in acidi grassi a catena corta, come gli acidi caproico e caprilico, l’ammoniaca, gli steroidi, tutti responsabili dell’intenso odore talora acre, talora acido, a seconda della prevalenza dei corinebacteri o dei micrococchi. L’individuazione della genesi del fenomeno ha permesso di allestire prodotti deodoranti efficaci perché capaci di contenere la flora batterica saprofitica o di bloccare gli enzimi batterici implicati.

La seborrea è la ipersecrezione delle ghiandole sebacee, anch’essa correlata a fattori ormonali di tipo androgenico. Interessa il volto e la parte alta del torace e rappresenta il primo passo di un quadro clinico complesso quale l’acne. Numerosi sono i topici a effetto antiseborroico in commercio, ma trovano ancora largo impiego i derivati dello zolfo, costituenti, peraltro, di alcuni efficaci trattamenti termali, quali le maschere di fango.

Un cenno, infine, alla cosmesi correttiva e alla cosmesi decorativa. La prima, nota anche con il termine francese camouflage, è un’esigenza sentita in numerose patologie dermatologiche disestetizzanti, quali acne, rosacea, teleangectasie del volto, angiomi, vitiligine, melasma, nevi pigmentari, esiti cicatriziali. Assume grande importanza perché contribuisce a contenere le componenti psicologiche, talora anche rilevanti, che si accompagnano a queste patologie (stato ansioso-depressivo, scarsa autostima, carenza relazionale). Si avvale di creme (fondotinta) o polveri (ciprie o fard) coprenti perché colorate. Sono anche molto in uso i cosiddetti correttori, prodotti a base di colori complementari a quelli della patologia da mascherare (per es., verde per annullare le chiazze rosse, giallo per le macchie bluastre, marrone per il bianco e viceversa), sui quali si applica poi il trucco prescelto dal soggetto.

Per quanto riguarda la cosmesi decorativa, conosciuta anche come trucco o make-up, è questa un’arte che da sempre ha accompagnato il percorso umano, adeguandosi ai tempi e alle mode ma sempre con l’obiettivo di modificare la realtà fisionomica per apparire diversi e migliori. Testimonianze storiche, di certo non le più antiche, ma forse tra le più emozionanti sono le pitture murali delle tombe dei faraoni egiziani. Numerosi sono i prodotti in uso, che assumono nomi differenti in riferimento alla costituzione e alla destinazione (fondotinta, cipria, fard, rossetto, matita, ombretto, mascara). La ricerca ha permesso non solo un progressivo affinamento dei caratteri organolettici, ma anche l’individuazione e l’allontanamento dei numerosi fattori irritanti o allergizzanti.

Da segnalare il ruolo dei profumi sia come tali, sia come additivi di lozioni, creme o unguenti. Le fragranze sono tante, sia di estrazione naturale sia come preparazioni di laboratorio, molte delle quali in associazione tra loro, ma non sono sempre innocue perché potenzialmente allergizzanti.BIBLIOGRAFIA

Manuale di dermocosmetologia medica, a cura di R. Caputo, M. Monti, Milano 1995.

A. Chiu, A.B. Kimball, Topical vitamins, minerals and botanical ingredients as modulators of environmental and chronological skin damage, in British journal of dermatology, 2003, 149, pp 681-91.

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S.R. Pinnell, Cutaneous photodamage, oxidative stress and topical antioxidant protection, in Journal of the American academy of dermatology, 2003, pp. 1-19.

G.J. Hruza, Rejuvenating the aging face, in Archives of dermatology, 2004, 140, pp. 1383-86.

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